Prof. Ponikowski: Czeka nas medycyna szyta na miarę konkretnego człowieka

Podobno śpi pan cztery godziny na dobę.

Staram się spać dłużej, ale czasami potrzeba te starania skraca. Mam dużo obowiązków, więc dzień zaczynam wcześnie.

Też słyszałam, bieganiem.

A tak, przed 5 rano. Biegam godzinę. Dzisiaj wstałem po 4, ale miałem za dużo zaległości z ostatnich dni i tym razem biegać będę wieczorem.

Takie bieganie o 5 rano służy sercu?

Oczywiście.

Dlaczego?

Każda aktywność fizyczna, oczywiście wykonywana rozsądnie, sprzyja zdrowiu. I sprzyjają mu też pasje, a bieganie to jedna z niewielu pasji, którą staram się realizować i która daje mi wolność.

Nauka też jest pana pasją?

Jest moim hobby, tak jak medycyna w całości. Bardzo się cieszę, że poszedłem kiedyś na studia medyczne i że wybrałem właśnie kardiologię.

Uprawia pan dziedzinę medycyny, która odniosła spektakularny sukces w ostatnich latach. Kardiologia kiedyś budziła lęk pacjentów, a dzisiaj prawie nie ma ograniczeń w leczeniu.

Wciąż, niestety, te ograniczenia są, ale trafiła pani w sedno sprawy. Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu ukończyłem w 1986 roku, a więc 32 lata temu. I kiedy zaczynałem pracę na oddziale internistycznym, to śmiertelność w zawale serca była w granicach 25 procent. Wewnątrzszpitalna! A więc co czwarty chory umierał na oddziale z powodu ostrego zawału serca. Przez pierwszy tydzień baliśmy się w ogóle ruszyć pacjenta z łóżka... A dzisiaj na moim oddziale, gdzie mamy chorych najwyższego ryzyka, umiera 5 procent. Nie 25, nie 30, ale zaledwie 5! Takiego spektakularnego skoku nie obserwuje żadna dziedzina medycyny. Jestem prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i często z racji tej funkcji spotykamy się z decydentami. Pokazujemy im dane, z których jednoznacznie wynika, że na przełomie wieku XX i XXI życie przeciętnego Polaka wydłużyło się o jakieś 6-7 lat – w znacznej mierze dzięki temu, że lepiej leczymy choroby układu krążenia. To naprawdę jest spektakularny sukces. Ale pierwsze stypendium zagraniczne miałem w Karolinska w Szwecji na początku lat 90. ubiegłego stulecia. Wtedy w Polsce, jak mieliśmy monitory na salach chorych, to wydawało nam się, że leczymy. Kiedy jednak wyjechałem do Sztokholmu, a rok później do Londynu, a więc do dwóch ośrodków kardiologicznych klasy światowej, to zobaczyłem, jak wygląda prawdziwa kardiologia.

Czyli?

Zobaczyłem przepaść. I to było wyjątkowo frustrujące odkrycie. Ale wtedy też nie przewidziałem, że to wszystko co tam zobaczyłem, będzie u nas w Polsce dostępne w ciągu mojego życia zawodowego. Dzisiaj jadąc do kolegów do Londynu, Sztokholmu czy do Zurichu, z którymi współpracujemy na co dzień, nie musimy mieć żadnych kompleksów. Oczywiście tam jest więcej pieniędzy w systemie, ale poziom leczenia jest dokładnie taki sam.

Serce to jest ten organ, który zaczyna się najszybciej starzeć i wymaga najwięcej uwagi lekarza?
To jest bardziej filozoficzne pytanie, a ja jestem człowiekiem konkretnym, więc myślę, że nie. Ale z drugiej strony obserwujemy, że kiedy u człowieka zaczynają się kłopoty z sercem, to wszystko zaczyna się psuć. To nie jest może do końca obiektywne spojrzenie, ale na pewno jest to obserwacja praktyczna.

Nagrodę Copernicus 2018 dostał pan za badania nad niewydolnością serca. Prawie każdy słyszał o niewydolności krążenia, ale serca?

Nagrodę dostaliśmy wspólnie ze Stefanem Ankerem, z którym spotkałem się po raz pierwszy 25 lat temu w Londynie w Royal Brompton Hospital. Mamy więc ćwierćwiecze wspólnej pracy. Wtedy byliśmy młodzi i chętni do nauki. Szkoliliśmy się w klinicznej medycynie, w praktycznej kardiologii, ale ponieważ byliśmy tam sami, bez rodzin i mieliśmy całe dni do dyspozycji to mogliśmy poświęcić się nauce. Mieliśmy bardzo dobrych nauczycieli, najlepszych kardiologów w Europie, na czele z prof. Phillipem Poole-Wilsonem, nieżyjącą już ikoną światowej kardiologii. To wtedy zaczęły się nasze zainteresowania niewydolnością serca, o której w Polsce jeszcze się nie mówiło.

Dlaczego?

Bo my radziliśmy sobie w tamtym czasie z zawałami serca, to był nasz największy problem. I dokonaliśmy wielkiej rzeczy, bo dzisiaj poziom leczenia zawału w Polsce jest jednym z najwyższych w Europie. Ale ze Stefanem Ankerem zaobserwowaliśmy, że u pacjentów uratowanych w ostrej fazie, po kilku latach od zawału rozwija się właśnie niewydolność, która w efekcie prowadzi do bardzo wysokiej śmiertelności w ciągu 3-4 lat. Tak pojawił się nowy, medyczny problem. Kraje zachodnie obserwowały go wcześniej, bo dostrzeżono, że niewydolność serca jest końcowym etapem wszystkich chorób układu krążenia.

Co to znaczy, że serce jest słabe?
To znaczy, że nie jest w stanie dostarczyć organizmowi tego, czego potrzebuje, a więc przepompować odpowiedniej ilości krwi, a co za tym idzie dostarczyć tlenu i składników odżywczych do komórek. Niewydolność serca pojawia się najczęściej po zawale, ale też przy nadciśnieniu tętniczym, po stanie zapalnym. To 25 lat temu zaczęły się krystalizować nasze zainteresowania, początkowo jednak koncentrowaliśmy się wyłącznie na pracach klinicznych. Wiele z rzeczy, które wtedy odkrywaliśmy, uznawaliśmy za czystą naukę. I przyznam, że to jest wyjątkowe uczucie, kiedy ta czysta nauka w ciągu 20 lat weszła do praktycznej medycyny. To, co było kiedyś tylko poznawaniem mechanizmów, dzisiaj stało się metodą leczenia.

Są jeszcze choroby, których poznanie tak naprawdę wciąż jest przed nami?

Cały czas, choćby niewydolność serca, o której rozmawiamy. Mamy na przykład taki problem, że pojawia się ona bez wyraźniej przyczyny, często u ludzi młodych. Przypuszczamy, że w wielu przypadkach jest to związane z przejściem procesu zapalnego, podstępnego, z którego pacjent nie zdaje sobie sprawy. I nagle okazuje się, że młody, zdrowy dotychczas człowiek gorzej toleruje wysiłek, pojawiają się duszności, kołatania serca, a więc objawy typowe dla niewydolności. Diagnostyka pokazuje, że serce w zaskakujący sposób jest całkowicie niewydolne do pracy, ale nie znamy przyczyny, dla której tak się dzieje. Więcej, wiele i od lat mówi się o miażdżycy, a do dzisiaj tak naprawdę nie wiadomo co leży u jej podstaw. Widzimy tak różny jej przebieg u różnych osób, że z całą pewnością mogę powiedzieć – to jest choroba, która będzie z nami przez wiele wiele lat zanim poznamy jej mechanizmy. Bo dopiero jak poznamy podstawowe mechanizmy, to będziemy mogli je zidentyfikować i wymyślić coś, co będzie leczyło tę chorobę. Zdziwiłaby się pani, ale w wielu bardzo częstych chorobach układu krążenia wciąż nie do końca rozumiemy wszystkiego, co się z nimi wiąże.

Jakie to jest uczucie, kiedy odkrywa się coś, czego inni ludzie wcześniej nie wiedzieli? Porównywalne z przebiegnięciem maratonu?

Jakby się przebiegło maraton poniżej określonego czasu. Mam bardzo dobry zespół ludzi, którzy chcą pracować i mają pasję. Nasz ośrodek kardiologiczny w szpitalu wojskowym tworzyliśmy od 20 lat. Przyciągnął młodych ludzi, dzisiaj już trochę starszych, ale wciąż młodych, którzy mają odwagę zanegować paradygmat.

Nie rozumiem.

Tego się nauczyłem w Londynie – że czasem trzeba umieć pójść pod prąd. To nie znaczy, że trzeba z góry wszystko negować. Ale trzeba być odważnym, żeby czasem to zrobić. Spojrzeć na różne rzeczy trochę inaczej, bo bez tego się nie da nic nowego wprowadzić. Jeśli się bezkrytycznie zaakceptuje paradygmat, który jest opisany w książkach, to właściwie niczego już nie trzeba nowego robić. Wtedy ograniczamy się do tego, co mówią zalecenia i nie odkrywamy niczego nowego, żadnych nowych metod leczenia.

Pozwala pan swoim asystentom mówić „nie panie profesorze, uważam, że jest inaczej”?

Oni są w wielu obszarach lepsi ode mnie. Ja, kiedy idę na wizytę na erkę, a chodzę codziennie, to przekazuję im swoją opinię, jak bym w danym momencie postąpił. Ale jeśli oni w danym przypadku postąpiliby inaczej i potrafią to uzasadnić to dlaczego mój wybór ma być lepszy? Zawsze w gronie kilku osób rozmawiamy o tym, jaka droga postępowania jest optymalna. Wiadomo też, że zawsze jedna osoba musi podjąć finalną decyzję i wziąć odpowiedzialność. Ale naprawdę nie muszę to być ja.

Czy lekarz jest trochę jak Pan Bóg?

Nie, tak naprawdę wiele zależy jednak od szczęścia. Głęboko wierzę w zrządzenie losu.

I widzi pan to zrządzenie na oddziale, wśród pacjentów?

Zawsze posługujemy się szacowaniem ryzyka. Nie możemy powiedzieć, że coś się na pewno stanie albo nie stanie. Jak wybieramy jakąś metodę leczenia, to chcemy, żeby była najlepsza, ale nie jesteśmy w stanie zagwarantować, że tak na pewno będzie. Zawsze coś się może wydarzyć nieprzewidzianego.

Ale bardzo trudno jest powiedzieć ludziom, że medycyna mimo ogromnego postępu zawsze będzie miała w sobie element eksperymentu na żywym organizmie. Znamy mechanizmy albo je poznajemy, ale jednak leczenie tej samej choroby u Kowalskiego i u Malinowskiego może przebiegać różnie.

Oczywiście, że zawsze jest ten procent czy ułamek procenta, który sprawia, że u Malinowskiego poszło inaczej niż u Kowalskiego, a miało być tak samo. Tak jednak zadecydowała biologia.

Czy rzeczywiście środowisko lekarzy przy tak głębokiej specjalizacji, jaka jest w tej chwili, czeka na jakiś kolejny przełom?

Przyznam, że nie wierzę w jeden, uniwersalny lek na raka, na który tak wielu pacjentów czeka. Biorąc pod uwagę złożoność procesów chorobotwórczych, różnice pomiędzy poszczególnymi typami nowotworów, nie sądzę, żeby był jeden mechanizm regulujący ich rozwój. Ale mogę się mylić. Jeśli chodzi o choroby serca, to również różnorodność jest tak duża, że trudno mi sobie wyobrazić przełomowe odkrycie, które zidentyfikuje jeden mechanizm leżący u podstaw, ale znów – mogę mieć zbyt ograniczony umysł, żeby sobie taką teorię unifikującą wyobrazić.

To jaka jest przyszłość medycyny?
Medycyna spersonalizowana. Onkolodzy już idą powoli w tę stronę. Kardiolodzy wciąż nie mają jeszcze takich dobrych narzędzi, żeby porównywać, czym się różni jeden pacjent do drugiego i leczenie dobierać w oparciu o te różnice, a więc indywidualizować. Bo przecież ludzie się różnią nie tylko nazwiskiem i prawdopodobnie charakterystyka biologiczna każdego z nas w jakiś sposób pokaże, czym nas leczyć skutecznie. A więc czeka nas odejście od tego, że jeden lek jest idealny dla wszystkich chorych z tym samym rozpoznaniem.

Kto w takim razie ma szansę na medycznego Nobla? Może pan?
W XXI wieku medycznego Nobla przyznawano z reguły albo za opisanie fundamentalnych dla życia i rozwoju organizmu procesów biologicznych albo za odkrycia o kluczowym dla medycyny znaczeniu praktycznym jak na przykład leczenie malarii lub odkrycie rezonansu magnetycznego. Myślę, że takie podejście do kwalifikacji kandydatów do tego niewątpliwe najbardziej prestiżowego wyróżnienia pozostanie w najbliższej przyszłości.

Słucha pan swojego serca?
Znowu pyta pani o filozofię?

Nie, o biologię.
Czasem się odzywa, na przykład zakłuje mnie coś za mostkiem, ale ignoruję ten ból i sam przechodzi. Tak więc nie wsłuchuję się, czy bije równo, czy nie. Najważniejsze, że bije i pozwala mi robić to, co chcę. Biegać, pracować, wciąż się rozwijać, a to nie tylko w medycynie jest szalenie ważne.

No to co kardiolog może powiedzieć o kamiennym sercu i sercu ze złota?

Że naprawdę istnieją. Poznałem ludzi o złotych sercach, ale i takich, którzy serca mają z kamienia, ale o tych rozmawiać nie warto.