Błędy w sztuce lekarzy się zdarzają. Prof. Andrzej Gładysz: To ludzka sprawa

Zasiada Pan w komisji, której zadaniem jest rozsądzanie, czy lekarz popełnił błąd, lecząc pacjenta. Przed tą rozmową zastanawiałem się, jakie szanse ma ten ostatni. W końcu lekarzowi rzadko się zdarza przyznać, że jego koledzy po fachu popełniali błędy. Może więc zapytam tak: czy lekarze popełniają błędy w sztuce?
Oczywiście, że tak - to ludzka sprawa. Najważniejsze jest to, by mając świadomość swoich ułomności, wykazać pokorę wobec problemu, z którym się zetknąłem, a przede wszystkim wobec pacjenta, który oczekuje pomocy. Błędy, z którymi się dość często spotykamy, wynikają z różnych przyczyn, ale głównie z sytuacji, w jakiej lekarze pracują...

Nie rozumiem, co Pan ma na myśli...
Najczęściej do błędów dochodzi za sprawą niedodiagnozowania. To przykra rzecz, bo trudno lekarzowi prowadzić pacjenta, mając możliwości ograniczone administracyjnie lub samemu nie dążąc do uzyskania jak najbardziej precyzyjnej diagnozy, bo od tego zależy potem całe leczenie. Jeśli więc lekarz z jakichś powodów, np. oszczędności w szpitalu, nie wykona wymazu z gardła czy nie pobierze próbki krwi do badania mikrobiologicznego i nie wykona tego zgodnie z procedurami, to doprowadza do tego, że rozpoznanie ciężkiej choroby (np. posocznicy, czyli sepsy) opóźnia się. To jeden z najcięższych zarzutów stawianych przez pacjentów - zwykle mamy do czynienia z zakażeniami szpitalnymi, z nierozpoznanymi lub nieustalonymi czynnikami sprawczymi zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, z nierozpoznaną posocznicą. Spotykamy się często z tłumaczeniem, że np. z racji długiego weekendu majowego był ograniczony lub niemożliwy dostęp do takiej techniki diagnostycznej, która akurat wtedy była niezbędna.

To przykład abstrakcyjny.
Mam na myśli konkretny przypadek, który rozpatrywałem jako członek Wojewódzkiej Komisji do spraw Badania Zdarzeń Medycznych i jako biegły sądowy z kilkudziesięcioletnim doświadczeniem. Czasami to porażające, że lekarz jest bezsilny wobec niesprawności lub wręcz indolencji organizacyjnej placówki. Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której niesprawny sprzęt czy brak dostępu do niego albo człowieka, który obsługuje specjalistyczną aparaturę, jest przeszkodą w zdiagnozowaniu choroby. Obowiązkiem placówki jest zapewnienie sprawnego systemu umożliwiającego skorzystanie z wszystkich niezbędnych metod diagnostycznych wynikających z określonego poziomu jej referencyjności.
Zwłaszcza że źle zdiagnozowany pacjent oznacza długie, droższe leczenie, a poza tym szpital naraża się na wysokie odszkodowania. To powinno przemawiać do wyobraźni menedżerów. Ale oni tego często nie biorą pod uwagę...
Nie rozumiem, dlaczego tak postępują. Od pewnego czasu szpitale są poubezpieczane na wysokie kwoty. Od stycznia 2012 roku, gdy zaczęły działalność wojewódzkie komisje do spraw badania zdarzeń medycznych, placówki powinny być ubezpieczone od konsekwencji związanych z błędami medycznymi. Odszkodowania w przypadku śmierci pacjenta sięgają 300 tys. zł. Mimo to niektóre szpitale, których sprawy rozpatrywałem, w ogóle nie były ubezpieczone. Robiły wszystko, by winę oddalić od siebie. Najczęściej ofiarami tego padali lekarze niepotrafiący wyegzekwować od pracodawców należnych im narzędzi pracy, dzięki którym można postawić szybko precyzyjną diagnozę.

Wracam więc do poprzedniego pytania: precyzyjna diagnoza oznacza tańsze leczenie?
Oczywiście! Wtedy stosuje się leczenie celowane. Np. w przypadku zakażeń nie dobiera się antybiotyków czy chiemioterapeutyków empirycznie, a więc najpierw podajemy jakieś leki i patrzymy, jaki będzie tego efekt... Możemy przecież zastosować terapię celowaną, wiedząc, że drobnoustroje są wrażliwe na konkretny lek, więc go podaję pacjentowi. Czasem pojawia się problem kolejny - bywa, że potrzebnego antybiotyku brakuje w szpitalu. Wtedy lekarz sięga po lek zastępczy, który niekoniecznie będzie skuteczny. To niezrozumiałe, bo dobro chorego powinno być nadrzędne. Jeśli zaś chodzi o zakażenia, o których wspomniałem, to działające w szpitalach zespoły zajmujące się nimi istnieją praktycznie tylko po to, by formalnie dostosować się do przepisów.

Jako swoista polisa dla dyrektora szpitala?
Właśnie tak. W czasie posiedzeń komisji wielokrotnie nawet członkowie tych zespołów przyznawali, że żaden z ordynatorów nie kontaktuje się z nimi w sprawach zakażeń czy wyboru terapii. Co więcej, oni sami nie mają w swoich procedurach mechanizmu pozwalającego kontrolować poszczególne oddziały po to, by być w miejscu, gdzie doszło do zakażenia. A przecież po to powołuje się takie zespoły, by wyłapywać konkretne przypadki, potem analizować je i udoskonalać procedury. Np. można stwierdzić, że wenflon za długo tkwił w żyle pacjenta. Poza tym taki zespół powinien analizować wszystkie wyniki badań mikrobiologicznych, zużycie antybiotyków i ich skuteczność, bo to pokazuje, czy procedury są przestrzegane i czy ktokolwiek analizuje zdarzenia medyczne, do których doszło w tej placówce.

Z tego, co Pan mówi, wynika, że zakażenia szpitalne to najczęstszy problem.
Rzeczywiście. Na dodatek dotyczą głównie pacjentów z oddziałów zabiegowych - najczęściej są to przypadki ortopedyczne, dotyczące chirurgii ogólnej, a także z kręgu neurochirurgii.

Takie zabiegi prowadzą zwykle duże, specjalistyczne szpitale - nie te z małych miejscowości...
W pierwszym półroczu 2013 roku podwoiła się liczba zgłoszeń związanych ze zdarzeniami medycznymi. Tylko jedna sprawa dotyczyła szpitala spoza Wrocławia. Pozostałe są związane z renomowanymi, znaczącymi placówkami medycznymi Wrocławia. Nie zdarzyło mi się, by którykolwiek z ich dyrektorów poddał analizie przyczyny tych kłopotów i żeby podjął działania naprawcze. Owszem, dotarły do mnie informacje, że kierownicy niektórych oddziałów, na których doszło do takich zdarzeń, sami podejmowali środki naprawcze. Chwała im za to. To pokazuje, że są ludźmi odpowiedzialnymi. Bo w medycynie, zwłaszcza w zabiegach wymagających szybkiego działania czy bardzo skomplikowanych, nie można do końca wykluczyć ryzyka powikłań albo zakażenia po skomplikowanych zabiegach chirurgicznych.

Problem polega na tym, że jeśli nawet zakażenie miałoby podłoże endogenne (a więc pochodziłoby z wnętrza organizmu pacjenta), to każdy lekarz powinien to wcześniej brać pod uwagę. Jeśli więc ma do czynienia z pacjentem onkologicznym albo przyjmującym sterydy, które osłabiają układ odpornościowy lub u którego przez układ krwionośny może się rozprzestrzeniać zakażenie, właśnie skończył chorować na ropną anginę, a zabieg jest wykonywany na tarczycy, lekarz powinien zastanowić się, czy to właściwa pora na operację. Jeśli jednak sytuacja wymaga zabiegu, należy wykonać badania profilaktyczne, choćby wziąć wymaz z gardła i migdałków - po to, by ustalić, czy nie mamy do czynienia z drobnoustrojami, które mogą stać się przyczyną zakażenia pooperacyjnego. Jeśli to się weźmie pod uwagę, nie można mówić o winie samego lekarza, bo nie jesteśmy w stanie wszystkiego przewidzieć i wszystkiemu zapobiec.

Wśród spraw, które rozpatrujecie, są takie, za które ma Pan ochotę fizycznie potrząsnąć lekarzem?
Przychodzi mi na to ochota, gdy widzę permanentną nonszalancję związaną z lekceważeniem podstawowych procedur medyczno-sanitarnych. Jedna z takich spraw to niedocenianie mycia rąk - tak u lekarzy, jak i całego personelu medycznego. Irytuje mnie też niedocenianie zmiany opatrunków w odpowiedni sposób. Poza tym brak odpowiedniej kontroli mikrobiologicznej sal dla pacjentów, sal operacyjnych albo wykonywanie takich rzeczy, jak wkłucie centralne poza salą operacyjną. To dowodzi, że takiemu komuś brakuje wyobraźni i nie potrafi przewidzieć, na jakie ryzyko naraża pacjenta albo nie ma wiedzy niezbędnej do przestrzegania procedur.
Widzi Pan coś takiego i pewnie mówi o tym swoim kolegom lekarzom. I co oni na to?
Spotkałem się nawet z takim stanowiskiem: "Stary, chyba przesadzasz - wszędzie widzisz tylko bakterie i wirusy. Wydaje ci się, że jesteśmy brudasami, którzy nie wiedzą, jak postępować...". Tyle że ja mam dowody ze strony pacjentów, ich rodzin i - niestety, to najbardziej bolesne - od studentów. Podczas ćwiczeń i seminariów z dezaprobatą mówią: "U pana w klinice cały czas byliśmy pilnowani, żebyśmy umyli ręce przed badaniem i po nim, żebyśmy używali rękawiczek jednorazowych. W innych klinikach, gdzie mamy ćwiczenia, nikt tego nie pilnuje. Nawet nauczyciele akademiccy dopiero na naszą prośbę umożliwiają nam mycie rąk i sami to robią".

Pacjent przed operacją ma zwrócić uwagę lekarzowi, by ten umył ręce? To obraza majestatu!Przepraszam pana bardzo - w ostatnim czasie wiele się pod tym względem zmieniło! Świadomość pacjentów wzrosła. Oczywiście, ktoś może powiedzieć, że oni są bardziej roszczeniowi. Otóż nie! Moim zdaniem bardziej dbają o swoje bezpieczeństwo. I mówią o tym lekarzom. A mi przykro, jako lekarzowi zakaźnikowi, słuchać od pacjentów, że musieli się domagać zmiany zakrwawionej pościeli, że w wielu placówkach (w tym akademickich) do higieny intymnej używany jest sprzęt wielorazowego użytku - baseny, kaczki. Przecież to wszystko jest jednorazowe, tanie i powinno być w każdym szpitalu standardem!

Bo to proszenie się o kłopoty...
Oczywiście! Dlatego, że najstaranniej wykonany zabieg może być zniweczony poprzez powikłania związane ze zwykłym zakażeniem. To zniszczy efekty wszczepienia endoprotezy kolana czy stawu biodrowego, nie mówiąc o tym, że naraża na rozwój posocznicy, a w ten sposób zwiększa ryzyko śmierci. Bo posocznica dla ponad połowy chorych kończy się śmiercią, a w sprawach związanych z operacjami ortopedycznymi, niestety, sięga 80 procent. Te sytuacje są zwykle wynikiem m.in. niedocenienia zgłaszanych objawów, skarg i nieweryfikowania stosowanej terapii antybiotykowej. Zespół jednej z placówek potrafił pół roku leczyć antybiotykiem, który już od początku z założenia był nieskuteczny! Gdyby zrobili najpierw badania mikrobiologiczne, gdyby chociaż poprosili o pomoc swój zespół do spraw kontroli zakażeń szpitalnych, uniknęliby wszystkich złych konsekwencji. Nie zrobili tego. Pacjent zmarł po kilku miesiącach. A to, niestety, niejedyny taki przypadek.

Skoro podpowiedzi fachowców, takich jak Pan, nie przemawiają do wyobraźni, może w otrzeźwieniu pomogą im przegrane drogie procesy?
Jestem sceptycznie do tego nastawiony. Procesy toczą się od wielu lat i niczego nie zmieniają. Jak długo odszkodowania płaci podatnik - pieniądze płyną ze Skarbu Państwa - a nie będzie dochodzenia, kto konkretnie ponosi winę, dopóki nie będzie odpowiedzialności personalnej, to procesy niczego nie zmienią. Obserwuję dużą niefrasobliwość lekarzy z oddziałów, których pacjenci już kilkakrotnie dochodzili swoich roszczeń. Nie wynika z tego nic!

Co więc robić?
Edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja - nie może być tak, że lekarz na studiach czegoś się nauczył i z tym trwa do emerytury. Medycyna się rozwija, zmieniają się drobnoustroje. Musimy więc uczyć się tego, jak sobie z nimi radzić. A pierwszą i najlepszą metodą unikania kłopotów, o których mówimy, jest przestrzeganie higieny. Bo to najtańszy i najskuteczniejszy sposób. A jednocześnie najbardziej zaniedbywany... Co z tego, że skomplikowana operacja odbywa się w nowoczesnej sali z laminarnym obiegiem powietrza (zamknięty obieg wyjałowionego powietrza - przyp. red.), skoro zespół medyczny w nieodpowiedni sposób przygotował pacjenta do operacji.
Szpitale pewnie nie poddają się bez walki?
Próbują się bronić tym, że do zakażenia doszło u fryzjera, u kosmetyczki itd. Tylko że tam nikt za to nie bierze odpowiedzialności. Szpital tymczasem musi uzyskać certyfikat bezpieczeństwa. Żeby go dostać, musi wykazać nie tylko to, jakie ma procedury, ale to, jak nimi się posługuje i w jaki sposób kontroluje ich stosowanie.

Ile zakażeń to wina szpitali, a ile pozostałych?
Pokażmy to na przykładzie wirusowego zapalenia wątroby typu B, bo przeciw temu mamy popularną szczepionkę. Dzięki powszechnym szczepieniom i lepszym standardom higienicznym w placówkach, liczba świeżych zakażeń szpitalnych spadła względem połowy lat 90. mniej więcej 15-krotnie. Mimo to w roku 2012 zarejestrowano ok. 400 zakażeń, z czego połowa była pochodzenia szpitalnego.

Gdy więc zgłaszamy się za zabieg,najpierw musimy się zaszczepić przeciw WZW typu B.
Wydawało mi się, że dzięki rozmaitym wysiłkom takich sytuacji jest mniej, bo od 2004 roku zniesiono zalecenie zaszczepienia się przeciw tej chorobie przed pójściem do szpitala. Ale ma pan rację, część lekarzy wymaga tego - stawia wręcz warunek, że zoperują, jeśli się zaszczepimy.

I to budzi moją nieufność.
To przede wszystkim bezprawne. Poza tym świadczy o tym, że taki ktoś pracuje w placówce, której warunkom sanitarnym sam nie ufa. To dyskredytuje tę placówkę pod względem kontroli zakażeń szpitalnych, bo dowodzi, że w tym szpitalu personel jest niedouczony, a procedur się nie przestrzega. Jeśli one w ogóle istnieją...

Jak często, rozważając skargi w sporze pacjent - szpital, staje Pan po stronie pacjenta?
Nigdy nie są to decyzje pochopne. Staramy się wnikliwie ocenić fakty - analizujemy dokumenty, starannie przesłuchujemy lekarzy i innych świadków. Wielokrotnie sięgamy po opinie biegłych. Poza tym staramy się nie uczestniczyć w sprawach, które mogłyby nam związać ręce, a więc nie zajmuję się sprawą placówki, w której sam pracowałem, czy kogoś blisko znam.

Ale przecież Pan zna większość lekarzy! Oskarżonym jest pański bliski kolega. Co Pan robi?
Posługuję się wyłącznie faktami.
I jest Pan w stanie powiedzieć, patrząc w oczy: "Stary, popełniłeś błąd"?
Wiele razy tak mi się zdarza. Co więcej, w 90 procentach spraw rozpatrywanych przez komisję z moim udziałem czy wcześniej, jako biegły sądowy, niestety musiałem orzec przeciw lekarzowi.

Jeśli chodzi o prace wojewódzkiej komisji, jak duże odszkodowania zasądzacie?
Nie zasądzamy odszkodowań. Komisja ustala fakt, że było zdarzenie. To jest podstawą do rozpoczęcia negocjacji szpitala z poszkodowanym lub jego rodziną. Takie ustalenie ma przede wszystkim pomóc w określeniu wysokości zadośćuczynienia. Dzięki temu obie strony unikają sądu.

Na podstawie Waszej opinii zapadają decyzje, jak słyszę, zwykle na korzyść pacjenta?
Na Dolnym Śląsku w 90 procentach rozpatrywanych spraw stwierdzamy, że takie zdarzenie istotnie miało miejsce - przyznaliśmy rację pacjentowi lub jego rodzinie. Ale, to mówię z przykrością, tylko w pojedynczych przypadkach doszło do zakończenia sporu ugodą.

Komisja mówi swoje, a dyrekcja szpitala ma to gdzieś i idzie do sądu?
Tak. Moim zdaniem bierze się to stąd, że skoro szpital wydaje pieniądze publiczne, jego dyrekcja chce wykorzystać wszystkie możliwe etapy procesowe. To nierozsądne, bo w przypadkach, w których sytuacja jest oczywista, sensowniejszym i korzystniejszym jest zawarcie ugody i wynegocjowanie odszkodowania satysfakcjonującego obie strony, ale jednocześnie nienaruszającego czyjejkolwiek godności. Kilka spraw, które się nie zakończyły ugodą, trafiło do sądu. Poza przewlekłością procesu, jeśli zostaną potwierdzone wyrokiem zdarzenia, które analizowaliśmy, będzie to kosztowało szpital, czyli nas - podatników, kilka razy więcej niż w przypadku ugody.

Szpitale zmieniają coś w procedurach?
Nie mogę wymieniać placówek z nazwy, ale jedna z nich (renomowana) zaimponowała nam, jako komisji: z pokorą przyjęła werdykt, wypłaciła odszkodowanie, które było wynikiem negocjacji. Inna - uniwersytecka - zaimponowała tym, że po wyroku komisji poprawiła wszystkie błędy, które jej wytknęliśmy.

To smutne: przypadków badaliście wiele, a wnioski wyciągnęły pojedyncze szpitale...
Niestety... Ale myślę, że w najbliższych latach to się zmieni na korzyść. Liczę na to, że zacznie się poważnie myśleć o bezpieczeństwie pacjentów i o higienie. Poza tym mam nadzieję, że zmieni się to, o czym mówiłem wcześniej, a więc za błędy będą odpowiadały konkretne osoby - to placówka musi wypłacić zadośćuczynienie z własnych środków. Potem szpital wewnętrznie ma ustalić, kto zawinił. I to ta osoba zostanie ukarana. Winowajcę można np. na pewien czas odsunąć od obowiązków, a jeśli się nie poprawi, rozwiązać z nim kontrakt.

Są miejsca we Wrocławiu, w których Pan sam nie zaryzykowałby leczenia?
Odpowiem nieco naokoło: starannie wybieram placówki, w których z ufnością poddaję się badaniom czy leczeniu. Tak samo postępuję, kierując np. ciężarne pacjentki do porodu. Wskazuję im te, a nie inne placówki. Niektóre odradzam.

Sam Pan wywołał temat, więc nie mogę nie zapytać: nie ceni Pan umiejętności i standardów stosowanych przez część ginekologów?
Uważam, że w ich gabinetach długo nie doceniano roli i wartości procedur higieniczno-sanitarnych. Poza tym mam przykre doświadczenia jako biegły, gdy musiałem wydać opinię w sprawie ogniska zakażenia wirusem HCV u ponad 30 kobiet w jednym z polskich instytutów. Sprawa została starannie opisana, a jedno z prestiżowych, amerykańskich pism medycznych przyjęło naszą publikację bardzo chętnie do druku...