Badania wrocławskich naukowców nadzieją dla chorych na chłoniaki

Terapia CAR-T dla chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną dla dzieci i dla młodych dorosłych do 25. roku życia zyskała refundację w Polsce. Stosuje ją już m.in. Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Przylądek Nadziei Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, podobnie jak inne ośrodki mające akredytację formy Novartis. W kierowanej przez Pana Klinice trwają prace nad wykorzystaniem tej terapii również w przypadku innych nowotworów.
Terapia CAR-T ma znacznie szersze zastosowanie, niż tylko ostra białaczka limfoblastyczna u młodych pacjentów. Tu niezbędne jest pewne wyjaśnienie, pokazanie dwóch różnych sytuacji. Pierwszą są terapie CAR-T zarejestrowane przez firmę farmaceutyczną. W tej chwili mamy dwie takie jej formy, a niebawem pojawią się inne. Te rejestracje dotyczą właśnie pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, która jest głównie chorobą dzieci i osób starszych (chociaż już w mniejszym stopniu). Drugie wskazanie jest znacznie szersze – to pacjenci z chłoniakami, m.in. z chłoniakiem rozlanym z dużych limfocytów B w postaci nawrotowej. Ta forma nie jest jeszcze w Polsce refundowana, mimo że preparat został zarejestrowany w Unii Europejskiej. Generalnie CAR-T jest technologią nową. Polega (w dużym skrócie) na tym, że modyfikujemy genetycznie własne limfocyty pacjenta po to, by to one zwalczały chorobę. Poza firmami farmaceutycznymi, wiele ośrodków akademickich prowadzi swoje badania i swoje projekty związane z tą metodą, co nie stoi w opozycji do zarejestrowanych produktów, ale jest ich uzupełnieniem. Takie terapie akademickie stosuje się w innej konfiguracji i w nieco innych wskazaniach. Jest to więc projekt szerszy niż tylko rejestracja refundacyjna.

Tak więc badania takie, jakie Państwo prowadzicie, mają za zadanie rozszerzenie zastosowania CAR-T?
Właśnie tak – są to badania nad znalezieniem ulepszonych metod zastosowania, na poprawę tej terapii, która jest stosowana zaledwie od kilku lat i cały czas się rozwija. To tak, jak np. w transplantacjach szpiku ciągle się pojawiają jakieś nowe projekty, nowe pomysły.

To, co do tej pory zrobiono jest więc jedynie bazą dla dalszych poszukiwań naukowych?
Taki jest punkt wyjścia. Cały czas różne zespoły szukają optymalnego wykorzystania tej terapii i stąd projekt, który otrzymaliśmy. Planujemy produkcję własnych CAR-T dla 30 pacjentów. Nie będziemy więc zamawiać i kupować gotowego produktu od firmy farmaceutycznej, ale chcemy na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu wyprodukować własne CAR-T po to, by stosować je właśnie u pacjentów z chłoniakami. Zamierzamy zastosować tę technologię również u dzieci z białaczką limfoblastyczną, ale w nieco innych wskazaniach niż te rejestracyjne. Chcielibyśmy, ogólnie rzecz ujmując, stosować takie leczenie nie tylko u pacjentów w nawrocie choroby, ale już znacznie wcześniej. Nie będziemy więc czekać aż pacjent przejdzie 2-3 linie chemioterapii (bo takie jest wskazanie rejestracyjne), tylko znacznie szybciej. Planujemy kwalifikować do takiego leczenia tzw. pacjentów wysokiego ryzyka z chorobą agresywną, o której wiemy, że chemioterapia słabo będzie działać. W takich przypadkach chcemy zastosować tę terapię wcześniej – właśnie po to, by optymalnie wykorzystać działanie immunologiczne CAR-T.

Zacząć działać zanim układ odpornościowy będzie już nadwyrężony?
Właśnie o to chodzi. Poza tym, jeśli udałoby nam się wyprodukować CAR-T na miejscu, także dostęp do leku będzie znacznie szybszy. W tej chwili pobrane od chorego człowieka limfocyty są wysyłane do laboratorium centralnego (zwykle są to Stany Zjednoczone, a niedługo – Europa), ale trwa to tygodniami. Dlatego niektórzy pacjenci z agresywną postacią choroby mogą nie doczekać tej terapii...

O ile czas oczekiwania skróciłby się dzięki produkcji na miejscu?
Trwałoby to 2-3 tygodnie, jeśli uda nam się całą procedurę zrealizować tak, jak sobie to zaplanowaliśmy. Nie jesteśmy więc konkurencją dla firm farmaceutycznych, bo sami nie jesteśmy taką firmą. Chcemy produkować tzw. akademickie CAR-T do projektów naukowych i do badań klinicznych. One nie będą sprzedawane, nie będziemy więc na nich zarabiać. Zamierzamy jedynie znaleźć dla nich optymalne wykorzystanie.

Wspomniał Pan o różnych typach nowotworów, w przypadku których to będzie miało zastosowanie.
Zakładamy, że w przyszłości wskazania do zastosowania CAR-T się rozszerzą, że będzie można je stosować również w innych typach nowotworów, nie tylko w chłoniakach i w białaczce limfoblastycznej. Już wiemy, że terapia działa w w przypadku szpiczaka plazmocytowego, a prawdopodobnie tych sytuacji będzie znacznie więcej. Ten grant otwiera nam drogę do poszukiwania nowych zastosowań terapii, a pacjentom cierpiącym na nowotwory oporne na klasyczne leczenie do uczestnictwa w różnych projektach pozwalających chorobę opanować dzięki nowym technologiom.

Kiedy taka Wasza baza naukowa miałaby być gotowa do użycia?
Jesteśmy na etapie przygotowań. Agencja Badań Medycznych stara się nam pomóc na różne sposoby – m.in. organizuje nam spotkania z Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym czy z Ministerstwem Środowiska, bo przecież chodzi o produkt zmodyfikowany genetycznie. Daliśmy sobie czas do połowy przyszłego roku – wtedy powinniśmy rozpocząć produkcję.

Macie niezbędną wiedzę, brakuje tylko części technicznej?
Mówiąc szczerze, my też się tego uczymy, bo dotąd nikt w Polsce jeszcze nie produkował CAR-T. Mamy oczywiście pracowników, którzy są biologami molekularnymi, analitykami medycznymi, farmaceutami, lekarzami. Można więc powiedzieć, że jest zespół ludzi z niezbędnym potencjałem intelektualnym. Korzystamy też obficie z doświadczeń zagranicznych ośrodków, ale prawda jest taka, że musimy to wszystko dobrze przygotować i się tego nauczyć. Plan jest taki, że na początku wyprodukujemy CAR-T, których... nie będziemy podawać pacjentowi. To się nazywa „dry run", czyli praca na jałowym biegu: produkujemy limfocyty i starannie sprawdzamy ich jakość. Proszę pamiętać, że mamy to podać człowiekowi, więc jakość tego produktu nie może odbiegać od jakichkolwiek standardów. Bezpieczeństwo pacjenta jest priorytetem.

Zakładając, że wszystko potoczy się tak, jak zakładacie, kiedy pierwszy pacjent mógłby przyjąć CAR-T Waszej produkcji? Poza tym, jak rozumiem to nie wyklucza, że jednocześnie będziecie korzystać w Klinice korzystacie z technologii już gotowych?
To oczywiste, że już zarejestrowane, dostępne produkty powinny być używane. Jeżeli więc pacjent spełnia kryteria leczenia takim specyfikiem, to w ogóle nie ma dyskusji – powinien dostać to, co mu się należy. A jeśli chodzi o nasz produkt, to mam nadzieję, że w czerwcu przyszłego roku, jeszcze przed wakacjami uda się nam pierwszych pacjentów do projektu włączyć. Ale, jak wspomniałem, chodzimy po dziewiczym terenie, który jest w Polsce słabo rozeznany, więc muszę być ostrożny w zapowiedziach...

A czy jakiś inny polski zespół naukowy prowadzi w tej chwili podobne badania?
W badaniach nad CAR-T są inne granty – o ile wiem (a nie znam ich szczegółów) – różnica z naszym jest taka, że my nie kupujemy na zewnątrz tego CAR-T, tylko chcemy je wyprodukować od podstaw. Jest w kraju kilka ośrodków, które przygotowują się też do tego, by zacząć podawać akademickie CAR-T – to bardzo cenne! Uprzedzając pytanie powiem, że to nie jest żadna konkurencja – my się nawzajem mocno wspieramy. A im więcej ośrodków będzie w stanie to zrobić, tym pewniej w każdym takim większym ośrodku, który w tej chwili wykonuje transplantacje szpiku, dostęp do terapii CAR-T powinien być w przyszłości zabezpieczony.

Jaka jest skala potrzeb? Dla jak wielu ludzi CAR-T, które Państwo przygotujecie (chodzi o Polskę) będzie technologią ratującą życie?
Nasz grant dotyczy 30 pacjentów i ani jednego więcej! Natomiast potencjalnie tych osób jest więcej, bo wskazania do CAR-T się systematycznie rozszerzają, choć oczywiście nigdy nie będzie to terapia masowa.

Chociażby ze względu na cenę, która jest chyba bardzo wysoka – 1,2-1,3 miliona złotych za leczenie jednej osoby?
To rzeczywiście nieco szokuje, ale cena jest przygotowana na rynek amerykański i krajów zachodnioeuropejskich. Ona jest zbliżona do ceny transplantacji allogenicznej (a więc od dawcy spokrewnionego lub obcego) na rynku amerykańskim. Jednak w Polsce ceny są znacznie niższe, więc dla nas ta kwota robi się szokująca. Trzeba jednak zaznaczyć, że w przypadku refundacji zwykle podatnik nie płaci kwoty nominalnej, bo Ministerstwo Zdrowia negocjuje ją i zazwyczaj uzyskuje lepsze warunki. Poza tym im jakaś technologia jest bardziej popularna, im więcej pacjentów jest włączanych do leczenia, tym bardziej ceny spadają. Dlatego w przyszłości na pewno ceny CAR-T staną się niższe. Nie powiedziałbym więc, że ograniczenie dostępności wynika z ceny leku, ale raczej ze wskazań medycznych. Trzeba bowiem pamiętać, że oprócz CAR-T (która jest na razie zarezerwowana dla pacjentów z chorobą nawrotową) rozwijają się też inne terapie. Jeżeli w chłoniaku rozlanym z dużych limfocytów B jesteśmy w stanie wyleczyć w tej chwili do 70 procent pacjentów za pomocą terapii pierwszej linii, to znaczy, że na 100 leczonych tylko 30 będzie miało wznowę i z tego powiedzmy 15 będzie kandydatami do CAR-T. Ale jeśli w pierwszej linii pojawią się nowe leki, jeszcze skuteczniejsze, nie wyleczymy w pierwszej linii 70, ale np. 80, to wtedy do tej terapii nawrotowej będzie mniej tych pacjentów. Może się więc okazać, że CAR-T w dalszym ciągu zostanie metodą leczenia przeznaczoną dla pacjentów w trudnej sytuacji.

Z tego, co Pan mówi wynika, że nie jest to panaceum na wszelkie kłopoty nowotworowe?
Na dzisiaj jest to terapia niszowa, skuteczna w 40-50 procentach – nie jest to więc coś, co wyleczy wszystkich. Cena leku nie zawsze jest proporcjonalna do jego skuteczności – bywa, że stary specyfik jest skuteczniejszy niż nowy. My wszyscy mamy takie myślenie, że jak coś jest drogie, to musi być najlepsze. To niekoniecznie się sprawdza w medycynie. Droższy samochód przeważnie jest lepszy od tańszego, ale droższy lek nie zawsze bywa skuteczniejszy od tańszego.

Czy sądzi Pan, że w najbliższym czasie refundowane będzie użycie terapii CAR-T również w przypadku osób mających więcej niż 25 lat?
Jestem przekonany, że tak – to tylko kwestia czasu. Wiek jest tu zresztą sprawą względną – dzisiaj mamy refundację do 25. roku życia. A kiedy ma pan 27-letniego pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną, to już tej refundacji nie ma. Większość ludzi, mówiąc o hematologii, ma na myśli chore dzieci. A trzeba mieć świadomość tego, że hematologia dziecięca to tak naprawdę nisza – na całe szczęście dzieci wyjątkowo rzadko cierpią na te choroby.